基層醫療是全國醫療衛生服務體系的基礎，與民生健康息息相關，是實現醫療保障服務的“最后一公里”。日前，國家衛生健康委、全國愛衛辦、國家發展改革委、民政部等14個部門聯合制定的《關于推進健康鄉村建設的指導意見》發布，明確提出健康鄉村建設的目標和任務。指導意見提出，到2030年，鄉村健康服務能力大幅提升，居民能夠便捷獲得優質的醫療衛生服務，個人醫療衛生負擔可承受；健康生活方式得到普及，重大疾病危害和主要健康危險因素得到有效控制，居民健康水平持續提升。

隨著“健康鄉村”建設被提上日程，以糖尿病為代表的，基層慢性病的早篩早診早治也成為了全社會關注的焦點。然而，當醫療機構普遍面臨醫療資源匱乏、人才短缺、軟硬件設施落后、服務能力不足等問題時，廣大醫護和病患所共同關注的一個問題是——基層慢病管理“突圍”的答案在哪里？

基層慢病管理亟待重塑，數字化或成為關鍵突破口

糖尿病作為影響我國居民健康的主要慢性病之一，其管理和治療已成為公共衛生領域的重要議題。在過去的十年間,我國糖尿病患者由9000萬增加至1.4億,每8個成年人就有一個糖尿病患者。糖尿病不僅對患者的生命健康構成嚴重威脅，也給醫療系統帶來了巨大負擔。

基層尤其是縣、鄉村一級，作為糖尿病防治的“神經末梢”，對于早期識別、干預和長期管理慢性病具有不可替代的作用。不過，在基層慢病管理體系的構建過程中，也面臨著諸多突出的痛點。如，基層衛生院的服務能力不足，兜底能力不強；基層普遍信息化建設較弱；各基層地區醫保系統數據不互通等等，這也給醫務人員、病患以及體系內管理人員帶來了難題。

夯實鄉村健康“根基”，基層糖尿病管理的答案在哪里？建立健全鄉村醫療衛生體系《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》和《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》，都提出了加強農村衛生健康建設的任務。其中提到，數字化是助推鄉村醫療衛生體系快速發展的有效路徑。

有業內人士分析指出，在糖尿病管理問題上，可利用數字化手段，將鄉村醫療衛生體系中縣醫院、縣中醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室等各級醫療衛生機構的信息資源，以互聯網、物聯網等為連接媒介實現互聯互通互補，同時通過信息平臺構建醫療聯合體，提高就醫便捷性。還可以依托數字化診療平臺，建立縣域內醫療機構和公共衛生機構應對重大傳染病和突發公共衛生事件的預警多點觸發機制，有效開展監測預警、應急處置、救援救治等服務，筑牢鄉村疾病預防控制的“網底”。

“利用數字化手段管理糖尿病的優勢在于擴大高質量醫療服務的覆蓋面和可及性，促進鄉村慢病管理公平性、效率和效果的整體提升。同時，也能驅動醫療衛生服務標準化建設，提高居民滿意度，更好的助力醫防融合、醫養結合。”瑞特血糖管理系統負責人對記者表示。

近年來，瑞特持續深耕基層慢病管理市場，在分級診療和“醫共體”建設等政策框架下不懈探索，打造出一套以需求為導向、以健康為核心的數字化慢病管理模式，在守護居民健康的同時，為基層慢病管理和“健康鄉村”建設提供了諸多有益的示范經驗。

打通“層級梗阻”，瑞特血糖管理模式為基層醫療“守好門”

“以前每次看病都要趕到市里的大醫院，費時費力又耽誤病情。如今在家門口就能看病，醫療水平和服務質量有了很大提升，真是太方便了。”在某社區衛生服務中心，有著多年糖尿病史的市民張先生感觸很深。

過去，但凡看病大家都會往鎮上、市里的醫院跑，路程遠、看病難成了很多病患的憂慮。某中醫院“醫共體”項目正是秉持著“病人不跑，專家跑”的理念，讓廣大百姓在家門口就能享受到優質的診療服務，更減輕了基層群眾的經濟負擔。在深入洞察總結當地病患的實際需求后，該院與瑞特技術團隊進行了溝通交流，希望借助瑞特血糖管理系統在信息化層面的優勢，充分整合區域內縣、鄉、村醫療資源，因地制宜建設醫共體信息化管理平臺，打造更加便捷、高效、智慧的慢病健康服務模式。

據了解，該院在縣域十一個鄉鎮衛生院安裝了瑞特全院血糖管理系統，統一創建了十一個獨立照護區，醫護人員為病患量測血糖后，數據可直接回傳至血糖管理系統及醫院HIS端。運用系統的優勢，鄉鎮衛生院可在系統內查看對應的病患血糖數據、波動趨勢、近期醫囑；該院內分泌科室亦可即時看到十一家衛生院的病患數據，可在系統上實現跨醫療機構的血糖遠程會診，并實現區域內患者血糖數據的分析、統計等功能，實現基層首診、雙向轉診，通過瑞特全院血糖管理小程序分級管理轉院；便于上下級醫院主治醫生溝通，即時跟進病程做到急慢分治、上下聯動，賦能醫共體診療一體化。讓廣大百姓在家門口就能享受到優質的診療服務， 切切實實提高了慢病的知曉率、診斷率、提早干預率，更減輕了基層群眾的經濟負擔。

與此同時，依托于“三級醫院糖尿病診療中心+二級區級醫院+基層醫療衛生服務機構+家庭醫生”的糖尿病一體化管理模式，瑞特智能血糖管理系統有力的推動了糖尿病分級診療工作的切實落地，伴隨血糖智能管理全鏈路的逐級打通，搭建了多場景應用服務，不僅可全面采集精準血糖數據，形成可供臨床診斷的血糖管理電子表單；還能夠實現上下級醫療系統與平臺的對接，并進行動態監管和持續健康干預，為省、市、縣級醫院以及鄉鎮衛生院在內的各主體的健康管理決策提供科學支撐。通過醫共體血糖管理模式的建設，指導下級醫院開展糖尿病患者量測、診斷、用藥、隨訪管理等，進一步提升了所在區域糖尿病患者服務質量，提高糖尿病患者管理效率。

“鄉村振興，健康為基。”基層是以糖尿病為代表的慢病管理的主戰場，如何提升基層慢病患者健康管理水平,減輕基層醫療壓力,助力基層衛生健康事業轉型升級,將成為未來分級診療落地及“健康鄉村”建設的重中之重。扎根于“互聯網+慢病管理”產業提供的優沃土壤，瑞特將繼續發揮在領域內積累的專業經驗和技術優勢，與各級醫療機構開展多層次的項目合作，著力提升基層糖尿病診療水平，促進實現分級診療“重基層、強基層”的目標，為更多患者帶來具有可及性、系統性、高效便捷的醫療健康服務。