“當前，以糖尿病為代表的慢性病正面臨未診斷率高、發病人群年輕化、農村地區防控能力薄弱等多重挑戰。”近日，上海交通大學講席教授、主動健康戰略與發展研究院院長賈偉平在第二十七屆中國科協年會“邁向全民健康、生態友好與公益普惠的未來”專題論壇上，指出了我國慢性病防治的嚴峻現實。

據國家衛健委發布的《中國居民慢性病與營養狀況報告（2024）》顯示，我國18歲及以上居民糖尿病患病率已達11.9%，患者總數約1.7億，其中未診斷比例仍高達35%。更令人憂心的是，20-40歲人群新確診占比由2019年的18.7%攀升至2024年的24.5%，疾病年輕化趨勢正在加劇。與此同時，糖尿病與其各種并發癥“相伴相生”，嚴重威脅患者生命健康。

針對慢性病防控，賈偉平認為，慢性疾病并非孤立存在，亟需倡導“主動健康”理念，通過“醫防融合、醫患協作、數字賦能、智能干預”的綜合手段做好慢病管理，為億萬國民健康構筑更牢固的防線。

可以說，破解慢性病防控困局，必須打好“組合拳”，推動國民健康管理從“被動治療”向“主動健康”轉型。這不僅是觀念的轉變，更是醫療服務模式的升級。

醫防融合：構建上下聯動的管理閉環

對于病程復雜多變的糖尿病而言，僅被動治療已不可行，醫防融合才是防控關鍵。

2024年7月，國家衛健委等多個部門聯合制定了《健康中國行動—糖尿病防治行動實施方案(2024—2030年)》。方案提到，要堅持預防為主，創新醫防融合機制，推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，降低因糖尿病及其并發癥導致的死亡和傷殘，提升人民群眾健康素養水平。

方案還明確，到2030年，建立上下聯動、醫防融合的糖尿病防治體系，18歲及以上居民糖尿病知曉率達到60%及以上，2型糖尿病患者基層規范管理服務率達到70%及以上，糖尿病治療率、控制率、并發癥篩查率持續提高，糖尿病診療規范化、同質化基本實現，防治服務能力持續提升，糖尿病早死率持續下降，糖尿病疾病負擔得到有效控制。

醫防融合的核心在于“融”，打破醫院與基層的壁壘，實現診療服務的連續性與同質化。

為了實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，真正推動醫防融合落地，很多醫院在分級診療體系建設上發力，將資源下沉，逐級打通糖尿病管理全鏈路，搭建病患多場景服務。

例如在廣西玉林某醫院，以信息化建設為落腳點，通過建立“四位一體”模式，即“三級醫院糖尿病診療中心+二級區級醫院+基層醫療衛生服務機構+家庭醫生”糖尿病一體化管理模式，打通“市-區-社區”三級服務流程，實現“以人為核心”的整合型全程血糖健康管理，有效推動了糖尿病分級診療工作的切實落地，提升了區域慢性病服務管理水平。

糖尿病一體化管理模式，基于深耕慢病管理多年的華廣瑞特推出的智能血糖管理系統，目前已在全國數百家醫院落地實踐，有力促進了糖尿病診療規范化、同質化以及防治服務能力的提升。

在醫防融合的實踐前沿，這種一體化管理模式為慢性病防控體系探索有價值的路徑——當醫療資源真正前置流動，實現上下貫通、系統作戰，慢病管理就有了堅實的體系支撐。

數字賦能：貫穿慢病防控“全病程管理”

當前，數字醫療正在重構慢病管理范式。以醫院為核心樞紐的數字生態建設，推動慢病管理維度從“單點治療”拓展至“全病程管理”。

再以糖尿病管理為例。在四川某地級市醫院內分泌科，數字大屏實時跳動著全院糖尿病患者的血糖監測數據。醫院通過血糖數據中心大屏展示，對每日各科室病患血糖情況一目了然，可實時監測管理高低血糖患者，對于危急值進行預警，及時會診，為患者制定個體化方案、血糖控制目標及隨訪計劃；使每位患者的血糖水平得到有效控制，以減少因糖代紊亂所致的相關疾病死亡率、感染等，縮短術前等待時間、住院時間……

這是基于全院血糖管理一體化的頂層設計建立起來的以內分泌科為主導的多學科協作模式下的動態反映。隨著互聯網信息技術的發展與滲透，利用信息化血糖管理系統，建立以內分泌專科科室為主導的全院血糖管理模式，從而提高全院糖尿病患者血糖達標率和醫療質量，對于提高醫院整體醫療服務水平大有助益。

這種智能化血糖管理系統還將服務場景延伸到了院外。患者出院后，使用智能手機APP或小程序與醫院醫師進行綁定進入照護區，患者居家使用智能血糖儀監測血糖并同步傳輸至APP/小程序，醫生便可以遠程查看患者居家量測的血糖數據、及時掌握患者血糖波動情況，在線提出隨訪建議，進而對患者實行全病程的血糖管理。

“過去患者一出院，血糖就失控失管，現在系統智能管理，實現醫院與患者聯動，患者再入院率下降了22%。”上述醫院內分泌科主任這樣說。

目前，這種貫穿院內診療、院外照護的全流程全場景血糖管理，正成為許多醫院慢病管理的“標配”。

當醫防融合打破服務邊界，數字技術貫通全病程管理，慢性病防控就從“單點突破”升維至“系統作戰”。這套組合拳的本質，是以患者為中心的健康生態系統重構。